病案首页主要诊断与主要手术填写常见缺陷

时间:2022-08-20

  根据国家住院病案首页填写规范的要求,主要诊断原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。在DRGs付费中医疗资源消耗应是主要诊断选择的首要因素。医师虽然大致掌握主要诊断、主要手术,操作填写原则,但在具体的填写过程中仍存在不少缺陷。

  某三级甲等医院病案室对29828份出院病案进行分析后发现,该院常见的病案首页主要诊断与主要手术填写缺陷主要有以下几种情况:

  医师笼统的将疾病大类作为主要诊断,不清楚诊断时要写到具体的疾病名称,如高血压病要写明高血压分级,是原发还是继发以及继发什么疾病产生的高血压。存在诊断名称填写不规范的情况。弄清楚两个概念:

  疾病命名是给疾病起一个特定的名称,使之可以区别于其他疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点,又是唯一性的。

  IND的主要目的是对每个疾病实体提供一个单一的推荐名称,负责疾病名称标准化的工作。

  通过出版医学名词分册如《妇产科学》《耳鼻咽喉科学》《风湿病学》《呼吸病学》等,使医学名称标准化。

  分类是根据事物的某种外部或内在特征将事物分组排列、组合,是统计、分析的前期工作,是认识事物发展规律,研究事物本质的一种行之有效的手段。

  疾病分类是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特征,将疾病分门别类,使其成为一个有序的组合。

  不同的病因、解剖部位、临床表现及病理改变的ICD-10的编码不同,尤其是病因及解剖部位对疾病编码影响较大。

  临床医师在书写疾病诊断,应尽量将上述成分描述清楚,才能保证疾病分类编码的准确性。

  (2)术后患者的主要诊断,手术,操作科室医师往往将再入院的手术患者诊断为××术后,未根据患者术后住院目的书写。

  临床医师往往存在习惯以“某疾病术后”为诊断用语,这其实是不完整、不规范的诊断。

  (此次患者住院主要治疗不全肠梗阻,应选择不全肠梗阻为主要诊断,小肠部分切除术后为其他诊断)

  (此次患者住院主要目的行术后化疗,应选择恶性肿瘤的术后化学治疗为主要诊断,肺部恶性肿瘤和肺癌术后为其他诊断)

  ②择期手术患者术后出现合并症或并发症死亡患者,应以手术目的疾病作为主要诊断。

  主要诊断与主要手术及操作无法匹配,容易造成DRG无法入组变成QY(歧义)病例。

  患者⼀年前因“双侧 卵巢高级别浆液性囊腺癌 IIB期”于外院⾏腹腔镜下全⼦宫+双侧附件切除术,现复查发现肿瘤标志物升高,门诊以“卵巢高级别浆液性囊腺癌”收治⼊院,⼊院完善相关 检查,行化疗药物静滴,化疗过程顺利,化疗结束后患者⼀般情况好,予以出院。

  大家按照多年的习惯亦或为避免被扣上不按专科收治病人的帽子,更倾向于选择本科治疗的疾病,而罔顾其他专科治疗的疾病。对于转科病案习惯按照“本科疾病在前,他科疾病在后”的原则,致使主诊断与手术不匹配形成了歧义病案而不入组。应根据主要诊断选择的总则:“在本次医疗事件中,病人有一种以上的疾病,要选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多,住院时间最常的诊断为主要诊断”来选择主要诊断并编码。不能千篇一律地按出院科别选择主要诊断。

  例:患者入院诊断为肾病综合征入院肾内科,由于患者在住院期间不配合治疗,逛街时被人持刀抢劫刺伤左臂部而转入骨外科,在局麻下行“左臂部伤口非切除性清创缝合术”。住院总天数44天(其中肾内科31天,骨外科13天),住院总费用13877元(其中肾内科10267元、骨外科3610元)。

  少部分医师未将终末状态和病因区分,时常以终末状态作为主要诊断,应将病因作为主要诊断,没有发现病因时终末状态才可以作为主要诊断。

  患者男性,86岁,住院12天,住院科室老年医学(综合) 科,死亡病历首页主要诊断:痴呆(混合型),其他诊断:前列腺 增生,慢性肾功能不全,肺炎,心律失常,肠道菌群失调,心力衰竭。

  分析:通过阅读病历发现该患者此次住院期间对健康危 害最严重,花费医疗精力蕙多,住院时间最长的疾病是肺炎,此次住院并未对痴呆做针对性治疗,因此主要诊断应选择肺炎。

  主要手术选择错误、手术名称填写不全、不规范、漏填。多个术式同时存在时,应选择手术级别高,与主要诊断对应的手术操作为主要手术。临床医师常按照时间先后顺序填写手术,可能会使级别低的手术或操作排在首位,导致主要手术选择错误,与主要诊断不一致。

  (1)DRGs认识层面的培训:在多种会议场合传达DRGs付费政策、动态,让临床科室理解医保付费方式正在从按项目付费向按疾病相关诊断分组打包付费转变,了解DRGs与病案首页主要诊断以及主要手术(操作)的关系,使临床医师从思想意识领域提升其对病案首页填写的重视嘲。

  (2)病案首页填写细则的培训:就病案首页主要诊断、手术填写开展多次全员性培训。不断强化填写规范,提升临床医师对具体实例和填写细则的把握度,提高临床医师的填写水平。

  (3)精准培训:经全院培训后,针对各科室出现的特性问题进行因科室因人施教的个性化培训显得尤为必要,精准培训能解决各科室存在的特性问题,医师也有继续学习的动力,避免培训流于形式。收集整理各科室存在的问题,下沉到每一个临床科室对临床医师进行培训,现场讨论、答疑解惑,解决各临床科室的特性问题,6个月覆盖全院临床科室。

  (5)考试验证培训成果:为保证培训效果,在不同阶段按人员类别进行考试,考试结果与绩效挂钩。6个月里,共进行了5场全院性培训,30次科室精准培训,4场院级考试,取得了良好效果,提高了临床医师对病案首页主要诊断和手术填写的重视程度和填写细则的把握能力,专科医师的思维更加全面,填写质量和准确率明显提高。

  科室主任是科室履行各项职能、业务工作的第一责任人,其重视程度与能否有效的提高病案质量密切相关。各科室成立专项质控小组,科主任任组长,负责督查本科病案主要诊断、手术的填写,同一个科室连续3个月被查出有严重问题的,医务部约谈科室主任督促整改。科室一把手责任制,提高了科主任重视程度,让缺陷项目尽可能在科室内解决,从而降低漏填率和缺陷率。

  将主要诊断和主要手术的填写列入重点监控项目,开展专项检查,医院制定了规范性文件,出台关于进一步规范病案首页填写要求的通知与规范选择和填写病案主要诊断相关条例,对于主要诊断、手术漏填的直接列为终末病案单项否决:填写错误时各级医师承担连带责任。医院将每期的质控考核在院内网公示,开展病历故事以及优秀病案评比。质控措施的改进,逐步建立了较为完善的病案首页主要诊断及手术的质控体系,缺陷反复出现的次数减少,数据质量得到持续改进。

  1.中国病案,《住院病案首页主要诊断及主要手术填写的质量改进》,作者:李文强 危华冰 莫夏丽 李振洪


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