【医林荟萃】裘吉生先生:“外感热病”病案三则

时间:2022-09-15

  为推动“浙派中医”传承创新发展,浙江省中医药学会微信公众号近期特辟专栏,带大家重温《医林荟萃》名老中医医案。

  名庆元,字吉生,浙江绍兴人。原籍浙江嵊县人,1873年出生于绍兴县城。壮岁曾患肺痨,群医束手,乃砺志习医,数年后自治而愈。其时清政腐败,国势危殆,先生与徐锡麟、陶成章、孙德清、王仁义、秋瑾等交,宣传革命,物色志士。其时,先生钻研医学不遗余力,语谓:“良医等于良相,治国原为治民”,本医国之志,行医济世五十余年。且勤求古训,博览群书,取各家之长,对外感热病、内伤虚痨等颇具独特之见。孙中山先生曾亲书“救民疾苦”四字赠之。1947年因病逝世,享年七十五岁,为我省近代医林耆宿。

  先生托迹奉天,后迁江南,对南北热病颇有体会。尝曰:“南方无真伤寒,北方无假伤寒。”意谓南方虽病寒而每多兼温,北方虽病温而每多兼寒,因地制宜也。故温病学说离不开《伤寒论》的理论指导;《伤寒论》与温病学说合,热病辨证论治的内容才更丰富。但历来伤寒学派恃本而标热论点,注重麻、桂、柴、葛之辛温,温病学派恃本热而标寒论点,注重桑菊、银翘之辛凉。先生治感证初起,结合南方偏温多湿的气候特点,不同于北方多阴邪寒凝,邪在表卫偏于寒者,力避麻黄、桂技辛温以助邪热;偏于温者亦不全用桑菊、银翘辛凉以遏湿邪。每在桑菊、银翘之中参以豉、羌、防微汗解表以却邪。曾谓:“因寒而投辛凉,不医不剧,因热而投辛温,祸不旋踵”。盖伤寒邪在太阳,汗之自愈,温病邪在卫分,峻发其汗,则有烦躁谵语之变。前人有温病忌汗之戒。温病是否可汗?叶天士谓:“在卫汗之可也···”。先生亦认为汗为温邪在卫分之出路,指出:“外邪袭表,须从汗解。然汗泄过多,则能导致亡阳亡阴之变。《伤寒论》中桂枝汤不可使其汗出淋漓亦此意也。薛生白说,“湿病发汗,昔贤有禁,此不微汗之,病必不除。盖既有不可汗之大戒,复有得汗始解之治法,临证者当知所变通矣“,诚为经验之谈。”

  初诊:发热恶风,头痛咽疼,咳嗽痰粘,胸闷纳钝,脉象浮数,舌苔薄白。外感风热,治宜辛凉疏解。

  桑叶三钱,薄荷一钱五分(后下),炒大力子一钱五分,银花三钱,连翘三钱,菊花二钱,淡豆豉三钱,杏仁三钱,山豆根三钱,生甘草八分。

  二诊:身热恶风已除,头痛咽疼皆瘥,咳嗽胸闷不已,大便五日未行。脉滑苔薄,表邪虽解,痰热未清,今当清热化痰,宣肺通腑。

  全瓜萎四钱,桑叶三钱,淡竹叶三钱,淡豆豉二钱,连翘三钱,炒枳壳八分,桔梗三钱,生草八分。

  风温初起,多见头痛身热,咳嗽胸闷等肺胃见症。陈平伯谓:“肺主卫,又胃为卫之本,是以风温外薄,肺胃内应····。”故以桑菊、银翘两方化裁以辛凉疏解。二诊表邪得解,痰热未清,肺气不得宣降,腑气故失通顺。前方去菊花、薄荷、银花、山豆根加全瓜萎化痰热润肠通便,枳壳宽中下气,而配桔梗开上,肺气得宣,气机调畅,腑气自通,咳嗽胸闷皆除。先生对银翘散中豆豉一味十分赞赏,谓其微辛微温,发汗而不伤阴,辛凉剂中参此又无凉遏之弊,诚为佳品。

  初诊:壮热烦躁,气急咳嗽痰黄,口渴恣饮,便秘尿赤而少,脉来滑数而洪,苔黄干而舌红,温邪入里,壅滞肺胃,法当辛凉开肺,泄热保津。

  清炙麻黄一钱五分,生石膏一两(打碎先煎),肥知母三钱,天花粉三钱,净连翘三钱,光杏仁三钱,淡竹叶三钱,生甘草一钱,飞滑石四钱(包煎),青子芩一钱五分。

  二诊:药后热降喘平,口渴恣饮己减,咳嗽胸胁作痛,淡黄微带血丝。脉象洪滑仍数,苔黄舌红如旧。肺胃邪热未戢,更加脉痹络伤,再当清泄宣络,慎防逆传心包。

  生石膏八钱(打碎先煎),肥知母二钱,青子芩一钱五分,光杏仁三钱,瓜蒌皮三钱,嫩前胡一钱五分,广郁金一钱五分(先打),连翘三钱,淡竹叶三钱,鲜白茅根八钱,枇杷叶三钱(去毛,包)。

  四诊:热退腑气已通,咳嗽胸痛遂减,口干胃纳不振,热灼津伤未复。脉细微滑稍数,苔薄舌尖微红,今当清肺养胃,以熄炉内余焰。

  干芦根八钱,青子芩一钱五分,天花粉三钱,光杏仁三钱,川贝母二钱,金石斛三钱,米炒麦冬二钱,新会白八分。

  本案风温之邪不从外解,入里壅滞肺胃。初诊用麻杏石甘汤辛凉以开肺,白虎汤清热而保津。先生谓:“石膏用量宜重,伍以竹叶或薄荷水浸,则无寒遏之弊。”药后热喘渐挫,出现胸痛痰中带血。先生认为系“肺脉痹阻,热灼阳络所致,为风温多见之症。宜加瓜蒌皮、前胡、广郁金、枇杷叶、白茅根清宣肺络凉血之品,切忌辛香刚燥行气之药,再助邪热而耗津灼络。”四诊口干胃钝,脉细数舌红,热灼津伤,在续清肺热之中参以生津养胃之品而善其后。

  初诊:壮热神昧,入暮尤剧,唇干齿燥,渴欲引饮,喉间痰鸣漉漉,两手不时抽搐,脉来弦滑而数,苔黄而根厚腻。春温里热炽盛,灼津熬痰动风,邪势鸱张,症情险恶,故拟清热透邪,熄风化痰为要。

  羚羊角三分(镑,先煎),黄芩三钱,连翘三钱,生石膏一两(打碎先煎),鲜石菖蒲一钱五分,广郁金二钱(生打),天竺黄一钱五分,双钩藤六钱(后下),鲜淡竹沥一匙(分冲),万氏牛黄丸壹粒(另化服)。

  三诊:两进清热透邪、熄风化痰之剂,抽搐已止,神识转清,昨晚更衣一次,色褐,先干燥如粟,后如败酱,头额汗出溱溱。脉象滑数,苔薄黄根微腻,邪热有外透里和之机,症情有转危为安之兆,谨守原意,佐以透营清气。

  淡豆豉二钱,黄芩三钱,连翘三钱,生石膏五钱(打碎先煎),淡竹叶三钱,焦山栀二钱,鲜石菖蒲二钱,广郁金三钱(生打),天竺黄一钱五分,鲜芦根一尺,鲜淡竹沥一匙(分冲)

  四诊:身热已退,咳嗽不爽,神倦力疲,口干溺黄,苔黄舌红。病已旬余,内热未清,津灼液伤,仍宜轻清泄热,更当护阴为要。

  瓜萎皮三钱,鲜石斛三钱(先煎),肥知母一钱,净连翘三钱,京川贝一钱五分,苦杏仁二钱,赤茯苓三钱,霜桑叶二钱,鲜芦根一尺

  五诊:热退身凉,咳少神爽,知饥索食,夜寐欠宁,脉缓微滑,苔转薄白,邪势较平,慎护为要。

  瓜蒌皮三钱,川贝母一钱五分,苦杏仁二钱,金钗石斛三钱,桑叶三钱,干芦根五钱,炒二芽各三钱,益元散四钱(包),灯芯四分。

  先生云:“新感温病,治宜解表散邪,伏气温病,法当透表逐邪。新感温病,由表入里,必须表散。伏气温病,由里出表,重在透达,逐邪外出,勿使入内,此治温病之关键处也”。本例春温伏邪逗留气分。虽有神昏症状,未见红绛之舌,乃属痰热内蒙之征,抽搐为热极动风之故。一、二、三诊清气透邪、驱邪外出,辅以豁痰醒神、熄风镇痉,得头额溱溱汗出,无形之热,从表外出,四、五诊清其余热而重护其阴,邪势得戢,诸恙皆瘥。

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